Allegato “A”

Spett.le
Comunità Montana Valtellina di Tirano
Via M. Quadrio, 11
23037 Tirano (SO)

Oggetto:	Avviso pubblico per l’avvio di una procedura di valutazione comparativa finalizzata all’affidamento dell’incarico di collaborazione autonoma per attività di psicologia, psicodiagnosi e psicoterapia, in ai sensi comma 55 e seguenti art. 3 legge 24.12.2007, n. 244.	

Il/la Sottoscritto/a _________________________________________ nato/a a ________________________
il _____________________, residente a ________________________ in via _________________________
n. ____________, cap._________ telefono __________________. C.F. _____________________________
P.IVA________________________________________________________
Indirizzo mail ________________________________________________________
Indirizzo PEC_________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura di valutazione comparativa per l’affidamento incarico di collaborazione  autonoma per attività di psicologia, psicoterapia e psicodiagnosi, in ai sensi comma 55 e seguenti art. 3 legge 24.12.2007,  n. 244. 

A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA

•	Di essere cittadino italiano o di appartenere al seguente Stato dell’Unione Europea _____________;
•	Di avere la piena capacità di agire;
•	Di possedere il seguente titolo di studio laurea in Psicologia con indirizzo_________________________________conseguito presso l’Università di ________________________________ anno accademico __________________ con la seguente votazione________;

•	Di aver conseguito la specializzazione in Psicoterapia (specificare indirizzo) _________________________________________________________________________________

•	presso________________________________________anno accademico__________________con votazione __________________;

•	Di essere iscritto presso l’albo degli psicologi del/lla_____________________________________, al n. _________;

•	di essere in possesso dell’autorizzazione a esercitare l’attività psicoterapeutica; 

•	Di avere maturato esperienza professionale presso l’Ente: 1.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
2.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
3.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
4.________________________________________ dal ____________al________________, specificare il ruolo ricoperto e la tipologia contrattuale_________ ________________________________________________________________________________ ;
•	Di avere preso visione dell’avviso pubblico e di essere a conoscenza del contenuto del medesimo;
•	Di essere consapevole che la presentazione della domanda di partecipazione alla selezione ha valenza di piena accettazione delle condizioni in esso riportate, di piena consapevolezza della natura autonoma del rapporto di lavoro.

     ____----------------, lì ______________
	In fede
	________________________
                                 (il documento può essere firmato digitalmente ai sensi ex D.lgs. n. 82/2005 e s.m.i.)

Documenti allegati:

•	Curriculum vitae;
•	Copia fotostatica documento di identità in corso di validità
•	_____________________________________________;

Informativa ai sensi art. 13 Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679.

Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679, il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati forniti saranno raccolti e conservati presso l’Ufficio di Piano della Comunità Montana Valtellina di Tirano per le finalità proprie del procedimento di cui al presente avviso. 
I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno all’Amministrazione interessata al procedimento ed ogni soggetto che abbia interesse ai sensi della                L. 07.08.1990, n. 241.
Dichiara di essere a conoscenza di godere dei diritti di cui all’art. 7 del citato Decreto legislativo, tra cui figurano il diritto di recesso dei dati che lo riguardano, il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

________________, lì ______________
	                         In fede
	                   ______________________
(il documento può essere  firmato digitalmente ai sensi ex D.lgs. n. 82/2005 e s.m.i.)